城鄉(xiāng)醫(yī)保整合考量地方政府公共服務(wù)質(zhì)量
醫(yī)藥網(wǎng)2月2日訊 中國醫(yī)療體制改革與社會保障體系建設(shè)均進(jìn)入深水區(qū),基于信息共享的“調(diào)結(jié)構(gòu)、建機(jī)制、大整合”是必由之路。2016年伊始,國務(wù)院提出整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的要求,要覆蓋不能參加職工基本醫(yī)療保險的全體居民。人社部要求各省要在今年6月底前,拿出推進(jìn)醫(yī)保整合的總體規(guī)劃,爭取在2017年正式啟動實(shí)施整合后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度?？梢灶A(yù)期,一個覆蓋職工和居民的“一檔兩制”(一些公共服務(wù)發(fā)達(dá)省市已經(jīng)和正在實(shí)現(xiàn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險一體化)的全民醫(yī)療保障制度,將是“十三五”規(guī)劃期間的重要成果,大大促進(jìn)公平正義和城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)發(fā)展。如何整合將考量地方政府的公共服務(wù)質(zhì)量城鄉(xiāng)公共服務(wù)的最大差異在于教育和醫(yī)療,城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合將大大縮小城鄉(xiāng)差異,惠及農(nóng)村居民的就醫(yī)與流動。 國務(wù)院明確了整合目標(biāo),即“把城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合納入全民醫(yī)保體系發(fā)展和深化醫(yī)改全局,統(tǒng)籌安排,合理規(guī)劃,突出醫(yī)保、醫(yī)療、 醫(yī)藥 三醫(yī)聯(lián)動,加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、 疾病 應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險等銜接,強(qiáng)化制度的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性”。 可見,城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合可以帶動地方公共服務(wù)體系建設(shè),基本整合即指實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化,進(jìn)一步的整合即指實(shí)現(xiàn)職工和居民醫(yī)療保險的大整合,再進(jìn)一步即指在整合后實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)?；鹣虻厥屑壗y(tǒng)籌,甚至向省級統(tǒng)籌發(fā)展,為實(shí)現(xiàn)健康大數(shù)據(jù)管理奠定基礎(chǔ)。這是考量地方政府通過改革創(chuàng)新提高公共服務(wù)質(zhì)量的硬指標(biāo)。為此,國家在“十三五”期間,應(yīng)當(dāng)鼓勵地方政府結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和財政可承受能力,穩(wěn)步推進(jìn)職工和居民醫(yī)療保險的整合,逐漸縮小制度差距,消除城鄉(xiāng)差別,最終實(shí)現(xiàn)覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、基金管理、經(jīng)辦服務(wù)“五統(tǒng)一”。將醫(yī)療保障大整合的速度和程度納入公共服務(wù)的第三方評估,成為地方政府業(yè)績考核的主要指標(biāo),既要排除整合過程中的人為障礙,也要抑制推卸責(zé)任的懶政傾向,提高醫(yī)保整合的質(zhì)量和速度,早日惠及全國居民特別是農(nóng)村居民?；I資和保障水平應(yīng)與地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng) 整合是治理的基礎(chǔ),治理促進(jìn)整合。清華大學(xué)醫(yī)療保障指數(shù)認(rèn)為,考慮科技進(jìn)步、物價、收入等因素之后的醫(yī)療費(fèi)用增長率應(yīng)當(dāng)是GDP增長率的1.16倍。例如,某地的GDP增長率是7%,該地醫(yī)療費(fèi)用增長率就應(yīng)為8.12%。如果該地上年度醫(yī)療費(fèi)用增長率高于這個指標(biāo)1%,那么地方全部病例和常用高價 藥品 的價格普降1%;如果低于這個指標(biāo)1%,全部病例和常用高價藥品的價格普升1%。那些醫(yī)療費(fèi)用增長率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于地方GDP的地區(qū)(可能高達(dá)10%以上),應(yīng)當(dāng)分期回歸這個指標(biāo)。如果一個地方長期醫(yī)療費(fèi)用增長率遠(yuǎn)高于GDP增長水平,居民生活將面臨吃藥多于吃飯的尷尬局面?？梢?這個指標(biāo)應(yīng)當(dāng)納入地方政府績效考核,對于治理好的實(shí)行獎勵,對于治理不力的實(shí)行問責(zé)。 在基本醫(yī)療服務(wù)目錄、報銷比例、價格和服務(wù)總量確定的條件下,基于人口結(jié)構(gòu)、贍養(yǎng)比和經(jīng)濟(jì)進(jìn)步等因素進(jìn)行合理假設(shè),可以做好5年中期醫(yī)療保險基金收支預(yù)測和下年度的醫(yī)療保險預(yù)算,繼而厘定基本醫(yī)療保險費(fèi)率和夯實(shí)費(fèi)基。例如, 企業(yè) 按照工資總額的6%繳費(fèi)(保持彈性,可以調(diào)整)、職工按照工資總額的2%繳費(fèi)、城鄉(xiāng)居民按照可支配收入的一定比例繳費(fèi),財政按照既定金額實(shí)施補(bǔ)貼(保持彈性、可以調(diào)整)。 在此基礎(chǔ)上,職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一律實(shí)行總額預(yù)算管理,有條件的地方實(shí)行DRGs醫(yī)療服務(wù)績效評價和DRG-pps醫(yī)療保險預(yù)算管理與支付,在收支可控的條件下做到以收定支、收支平衡、略有結(jié)余,持續(xù)發(fā)展。一體化信息系統(tǒng)建設(shè)和智能監(jiān)控是整合基礎(chǔ) 一體化信息管理是整合與治理的基礎(chǔ)。讓互聯(lián)網(wǎng)+進(jìn)入醫(yī)療保險,國務(wù)院要求,整合現(xiàn)有信息系統(tǒng),支撐城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度運(yùn)行和功能拓展,這將為實(shí)現(xiàn) 健康 大數(shù)據(jù)管理奠定基礎(chǔ)。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的投資應(yīng)當(dāng)主要用于信息系統(tǒng)建設(shè)和信息管理人員配備。 第一,整合職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險信息系統(tǒng),做到“一檔一制”(大整合)或者“一檔兩制”(小整合),以方便職工和居民轉(zhuǎn)換身份和服務(wù)于人員流動。再整合進(jìn)入社會保障號碼的權(quán)益記錄,實(shí)現(xiàn)社會保障一卡通管理與服務(wù);進(jìn)而與身份證整合管理,夯實(shí)社會建設(shè)的居民信息管理。第二,以參保人和患者為核心,推動城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)協(xié)同、信息共享和隱私保護(hù),包括參保人信息和健康檔案與簽約醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、縣級以上的?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)的信息共享。將每日流失的海量信息整理加工成為提高醫(yī)療服務(wù)效率和醫(yī)療保險管理能力的可利用數(shù)據(jù),促進(jìn)衛(wèi)生部門對醫(yī)療服務(wù)的DRGs評價制度,促進(jìn)醫(yī)療保險DRG-pps預(yù)算與支付制度的發(fā)展,有效抑制道德風(fēng)險和大處方傾向,提高醫(yī)療保險基金智能監(jiān)控能力,合理補(bǔ)償醫(yī)療服務(wù),這對醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展和健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展都將是一個飛躍式的進(jìn)步。第三,推動基本醫(yī)療保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助,乃至商業(yè)健康保險信息系統(tǒng)的業(yè)務(wù)協(xié)同、信息共享和隱私保護(hù)。一個有效的全民醫(yī)療保障體系,是基于參保人信息和根據(jù)國民的收入支付能力,由公共品(貧困人口的醫(yī)療救助)、準(zhǔn)公共品(職工的非營利社會醫(yī)療保險)和私人產(chǎn)品(中高收入人口的商業(yè)健康保險)等多層次的制度安排的有效結(jié)合,要做到信息共享、各行其道,不是碎片的,也不是隨意混淆的。政府對醫(yī)療保障的財政預(yù)算支出和商業(yè)保險公司的利潤規(guī)模,是兩個剛性的問題,讓商業(yè)保險公司從社會醫(yī)療保險基金中營利,或者讓商業(yè)保險公司放棄利潤替補(bǔ)財政預(yù)算,都是不可持續(xù)的。例如,在德國基于個人收入信息記錄以5000歐元為界,以上者購買商業(yè)保險,以下者參加社會保險,均享有雇主配款和免稅待遇。目前,在廣東東莞、江蘇蘇州等城市,正在嘗試以參保人為核心,醫(yī)療保障信息跟人走,統(tǒng)一建立和統(tǒng)一經(jīng)辦“全民基礎(chǔ)醫(yī)療保險,輔助以醫(yī)療救助;適度發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險,鼓勵購買商業(yè)健康保險”的一體化制度安排,這是值得鼓勵和推廣的。(作者系清華大學(xué)就業(yè)與社會保障研究中心主任)
來源:第一財經(jīng)日報 作者：